Francisco Cegri Lombardo. Docente del Máster en Intervenciones Enfermeras la Paciente Complejo de la UB

Enfermero Ámbito AP en Barcelona Ciudad (ICS). Referente de Estrategia e Innovación en AIFiCC. Vicepresidente de FAECAP.

El paciente crónico complejo en la atención primaria

21 julio 2022

¿Cuál es la tendencia en pacientes crónicos complejos que se atienden en la atención primaria de nuestro país?

A escala global, la población mayor de 65 años crece a un ritmo más rápido que el resto de los segmentos poblacionales. En España, en 2020, la proporción de personas mayores de 65 años era muy superior respecto al resto de franjas de edad, un 19,6 %, siendo un 6,0 % mayores de 80 años.

Las previsiones dibujan sociedades cada vez más longevas. España es el tercer país de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE) con mayor esperanza de vida al nacer en 2020, con 82,4 años; solo superada por Japón con 84,2 años y Suiza, 83,2 años.

El envejecimiento de la población ha propiciado un cambio en el patrón de la morbimortalidad hacia un predominio de las enfermedades crónicas y no transmisibles (ENT). Las ENT son hoy en día la principal causa de muerte en el mundo, causando 41 millones de defunciones, el equivalente al 71 % de todas las muertes. Un 40 % de esas muertes ocurren entre los 30 y 69 años de edad, y el 85 % del total de las muertes prematuras (aquellas producidas antes de los 70 años) se producen en países de ingresos bajos y medios.

Las ENT se caracterizan por su carácter crónico y por la discapacidad asociada que aumenta el grado de fragilidad y la pérdida de autonomía de las personas. En España las enfermedades crónicas son la primera causa de demanda asistencial, el 80% de las consultas de APyC y el 60 % de los ingresos hospitalarios. En los mayores de 65 años las principales causas de enfermedad son: cardiovasculares, cancerosas, neurológicas, respiratorias y musculoesqueléticas.

En los últimos años, se ha introducido el concepto de Paciente Crónico Complejo (PCC), personas con una enfermedad, o más de una, de larga evolución y con una situación clínica de difícil gestión por los profesionales. Representan un 5 % de la población y consumen alrededor del 65 % de los recursos sanitarios.

¿Qué necesidades tiene y qué recursos asistenciales requiere un paciente crónico complejo?

La complejidad en salud está condicionada por múltiples factores como la multimorbilidad, la incertidumbre clínica o la dificultad en la toma de decisiones. Pero también aparecen otros factores no sanitarios directamente relacionados con la persona y su entorno. De esta manera, podemos distinguir tres dimensiones de complejidad: la complejidad clínica, la complejidad contextual (social, psicosocial y familiar) y la complejidad relacionada con el sistema asistencial.

Las preferencias de los adultos mayores hacen del domicilio el mejor entorno de atención sanitaria. La encuesta de la Organización de Consumidores y Usuarios (OCU), realizada en 2017, revela que el 82 % de los españoles entre 65 y 84 años prefieren seguir viviendo en su casa antes que trasladarse a otra vivienda o a un centro residencial. Por lo tanto, es en el domicilio donde se trasladan los recursos sociosanitarios y de ámbito comunitario con el fin de detectar, valorar y dar apoyo y seguimiento a los problemas de salud tanto de la persona como de la familia, para potenciar la autonomía y mejorar la calidad de vida de la persona.

Para dar respuesta a las necesidades sanitarias y sociales de las personas PCC la Atención Primaria y Comunitaria (APyC) dispone en su cartera de servicios el programa de Atención Domiciliaria (ATDOM). La ATDOM es considerada una de las funciones básicas del equipo de APyC, se organiza como un programa de salud y los profesionales del centro de salud (médico y enfermera de familia y trabajador social), bajo el liderazgo de la enfermera de familia, son los responsables de la atención de las personas que padecen enfermedades crónicas invalidantes o con discapacidad y que no pueden desplazarse al centro de salud, por lo que el domicilio de la persona se convierte en el escenario de prestación de la asistencia.

¿Qué intervenciones enfermeras son las más frecuentes en los cuidados al paciente complejo en el ámbito familiar y comunitario?

Realizamos la valoración de la persona PCC por necesidades básicas usando el modelo de Virginia Henderson o por patrones funcionales según el modelo de Dorothea Orem. Pero, además, realizaremos a la persona la llamada Valoración Geriátrica Integral (VGI), que se define como un proceso diagnóstico multidimensional e interdisciplinar, dinámico y estructurado, que permite detectar y cuantificar los problemas, necesidades y capacidades del adulto mayor en las esferas clínica, funcional, mental y social. A partir de ellos se elabora una estrategia interdisciplinar de intervención, tratamiento y seguimiento a largo plazo con el fin de conseguir la mejora de los resultados en salud, la disminución de la capacidad funcional y la mortalidad, en definitiva, mejorar la calidad de vida. Y, también, intervenciones de prevención y promoción de la salud para minimizar o retrasar la progresión de la pérdida de autonomía, para fomentar la integración social y gozar de una calidad de vida satisfactoria. Por eso, tendremos en cuenta los siguientes aspectos: actividad física, alimentación saludable, salud física y mental, seguridad y relaciones sociales, entre otros.

Pero no solo centramos nuestra atención en la persona PCC, sino que también es objeto de nuestra atención la persona cuidadora; nos interesa conocer su estado de salud, su capacidad para realizar el cuidado del familiar y sus necesidades. La familia es el principal apoyo de la persona PCC, el recurso más cercano y efectivo que tiene la persona, tanto a la hora de iniciar cambios e incorporar nuevas conductas más saludables, como en el mantenimiento del autocontrol de las enfermedades, en el mantenimiento del bienestar emocional y cuando las patologías evolucionen, la familia irá tomando el protagonismo en la gestión del cuidado de la persona cuando por sí misma no pueda. Los objetivos de la intervención van dirigidos a conocer sus necesidades y demandas, a la promoción de la salud, a la prevención y atención de la enfermedad, al apoyo emocional, a la formación en habilidades para el manejo de la sobrecarga y gestión del tiempo y la utilización de los servicios de soporte comunitarios.

¿Qué tipo de habilidades y competencias necesita un profesional enfermero para realizar intervenciones al paciente complejo en atención primaria?

Hablamos de enfermeras con conocimiento experto, con capacidad para tomar decisiones complejas y con las competencias clínicas necesarias para llevar a cabo prácticas de cuidados avanzados, para la atención a las personas PCC necesitamos un perfil de Enfermera de Práctica Avanzada.

Las habilidades y competencias básicas que necesita la enfermera en la atención de la persona PCC son: capacidad crítica y autocrítica, toma de decisiones, gestión de las relaciones, habilidades de comunicación, escucha, liderazgo, gestión de conflictos, principios éticos y capacidad de trabajo en equipo interdisciplinar.

Desde las sociedades científicas, ¿Cómo se está aportando valor en la atención y cuidados al paciente crónico complejo?

Las sociedades científicas juegan un importante papel en la transmisión del conocimiento científico y en la formación continuada de los profesionales de enfermería. Entre sus objetivos está garantizar la capacitación profesional y fomentar la investigación en nuestro ámbito de atención, la familia y la comunidad.

El “Máster en Intervenciones Enfermeras al Paciente Complejo” es un claro ejemplo de colaboración entre la Universidad de Barcelona y expertos de los grupos de trabajo de la Asociación de Enfermería Familiar y Comunitaria de Cataluña (AIFiCC), que han elaborado el contenido de este máster. Con este máster se proporciona una formación avanzada en las diferentes áreas del conocimiento que integran los cuidados de enfermería en la atención a pacientes con procesos crónicos avanzados, garantizando la continuidad de los cuidados y la coordinación entre niveles asistenciales, y teniendo en cuenta la mejor evidencia disponible para la toma de decisiones avanzadas que repercutan en resultados positivos en salud para las personas con procesos crónicos, las personas cuidadoras y familia.

¿Cómo ves el futuro de los cuidados enfermeros al paciente complejo en el primer nivel de atención primaria?

La enfermera de familia y comunitaria adoptará el rol de garante de los cuidados, autocuidado y empoderamiento de las personas PCC en la APyC.  Es actualmente el profesional mejor situado y preparado para adoptar el liderazgo de la atención de las personas con problemas de salud crónicos, la adherencia, la continuidad de los cuidados y el aprendizaje de las personas con enfermedades crónicas, dentro del equipo multidisciplinar.

El futuro incluye el cuidado de los pacientes PCC con la utilización de aplicaciones de las tecnologías de la información y comunicación (TIC), como la video consulta realizada por la enfermera de familia y comunitaria en el seguimiento de los problemas de salud crónicos, un proyecto desarrollado en AIFiCC en Cataluña; o el desarrollo de aplicaciones para el control asistencial de pacientes en casa a través de plataformas de asistencia domiciliaria integradas en las estaciones de trabajo de atención primaria, como es TELEA, que permite la monitorización de constantes como frecuencia cardiaca, presión arterial, espirómetro, pulsioximetría, peso, etc., consiguiendo el manejo y tratamiento de los problemas de salud crónicos y la educación para la salud, en el servicio de salud de SERGAS en Galicia.

¿Sabías que...?

El objetivo general del Máster en Intervenciones Enfermeras la Paciente Complejo de la UB es proporcionar al profesional de enfermería las herramientas necesarias para poder aplicar una atención continuada a los pacientes con patologías crónicas complejas y a sus familias, en los diferentes ámbitos asistenciales (atención primaria, domiciliaria, hospitalaria y sociosanitaria).

¿Quieres saber más sobre el Máster en Intervenciones Enfermeras al Paciente Complejo?¿Quieres saber más sobre el Máster en Intervenciones Enfermeras al Paciente Complejo?

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