Proceso de valoración de pacientes en atención prehospitalaria

3 marzo 2023

Existe un protocolo establecido cuando una persona necesita cuidados de enfermería. Antes de que un enfermo ingrese en un hospital, se lleva a cabo un proceso de valoración del paciente en enfermería para poder elaborar un adecuado plan de cuidados.

El Proceso de Atención de Enfermería (PAE) es la aplicación del método científico a la práctica asistencial de la enfermería y permite a los profesionales prestar cuidados a los pacientes de manera racional, lógica y sistemática.

La primera fase de este proceso es la de valoración de pacientes y consiste, principalmente, en la recogida y selección de datos relevantes que permitirán después tomar decisiones respecto a la salud del enfermo.

El PAE deja de ser una herramienta útil en situaciones de urgencia y emergencia; sobre todo en las más graves, aquellas que ponen en peligro la vida del paciente. En esos casos las enfermeras utilizan el ABCDE, con las diferentes variantes según el tipo de paciente sea de causa interna o externa, y el Triángulo de Evaluación Pediátrica (TEP)

Una vez superada la primera atención en emergencias y estabilizado el paciente será posible la aplicación del PAE.

Qué es la valoración de pacientes en enfermería

Todos los métodos de valoración (PAE; ABCDE; TEP) se basan en una valoración por parte de la enfermera  y tienen en común que son procesos planificados, sistemáticos, continuo y deliberado de recogida e interpretación de datos sobre el estado de salud del paciente.

Es importante el concepto de continuidad, sobre todo, en Urgencias y Emergencias. Los procesos que afectan a las personas que los padecen producen cambios continuos, a los que la enfermera debe estar atenta y actuar en consecuencia si fuera preciso.

Se conoce así a la primera fase del Proceso de Atención de Enfermería (PAE) e incluye la recogida de datos objetivos y subjetivos a través de diferentes fuentes: paciente, familia o comunidad.

En función de la complejidad del examen, podemos distinguir dos tipos de valoraciones:

  1. Global o inicial, que es la primera valoración que se realiza de un paciente.
  2. Focalizada o continua, que se centra en situaciones clínicas o problemas de salud concretos.

En función de la URGENCIA del examen, podemos distinguir dos tipos de valoraciones:

  1. Valoraciones urgentes, útiles cuando la persona sufre una alteración de salud que requiere una intervención inmediata por amenaza de su estado vital. Son de tipo biomédico
  2. Valoraciones no urgentes, que se usan para personas que no sufren situaciones urgentes y que permiten una valoración holística.

Así podemos enumerar hasta ocho tipos de valoraciones de pacientes en enfermería en base al sistema que se utilice y la urgencia de las afectaciones que presente la persona a valorar.

Las cuatro primeras de esta tabla son específicas de urgencias y emergencias, a partir de la quinta se usan en personas con alteraciones de salud no urgentes, o cuando las personas con alteraciones urgentes se han estabilizado lo suficiente para poder hacerlas.  

  1. TEP para las edades pediátricas
  2. ABCDE para pacientes adultos, causas internas.
  3. cABCDE para pacientes adultos, causas externas
  4. La valoración secundaria en emergencias
  5. Siguiendo el orden de cabeza a pies. Puramente físico, muy similar a la anterior.
  6. Por sistemas y aparatos.
  7. Patrones Funcionales de Salud de Marjory Gordon. Son una serie de comportamientos comunes a la mayoría de las personas que inciden en su salud y su calidad de vida y que dan muchos datos sobre el paciente de forma clara y organizada.
  8. Necesidades de Virginia Henderson. Las funciones y actividades que son responsabilidad de la enfermería para ayudar al enfermo a desarrollar las actividades que realizaría si tuviera fuerzas, voluntad o los conocimientos necesarios, tratando de lograr su independencia lo más pronto posible.

Cómo se hace la valoración de un paciente

Independientemente del tipo de valoración que se realice todas tienen en común que se realizan en cuatro fases principales:

  1. Recogida de datos sobre el estado de salud del paciente a través de una entrevista clínica, de la observación y de la exploración física.
  2. Validación de datos, es decir, confirmación de que la información objetiva y subjetiva que se ha obtenido es verdadera.
  3. Organización de datos. Consiste en la agrupación de la información recogida para facilitar el diagnóstico.
  4. Registro de la valoración de forma correcta para que exista comunicación entre el personal sanitario, poder extraer conclusiones sobre la efectividad de los cuidados aplicados al paciente y validar un testimonio legal.

Ejemplo de valoración de pacientes

Una valoración tipo TEP sería:

  • Apariencia: Alterada
  • Respiratorio: Alterado
  • Circulatorio: Normal
  • Conclusión : Fallo respiratorio

Una valoración tipo ABCDE, en un paciente adulto

  • A: Paciente inconsciente. No alteraciones en A, se coloca cánula de guedel
  • B: 28 respiraciones por minuto. Saturaciones 94%. Murmullo vesicular conservado. No lesiones en caja torácica. Se inicia oxigenoterapia a 31%-6L.
  • C. Piel normocoloreada. Frecuencia cardiaca 110. Relleno capilar conservado. Se coloca vía endovenosa
  • D: Glasgow 2-2-5. Pupilas isocóricas y normoreactivas. Glicemia de 40 mg/dl. Se administra Glucosa ev según protocolo.
  • E.. Resto de exploración física y de constantes sin alteraciones. Paciente diabético, sin alergias conocidas

Valoración mínima una vez estabilizado paciente o en pacientes sin alteraciones emergentes en los que tenemos tiempo para recopilar la información sin compromiso de empeoramiento de su salud. ¿Qué información se requiere?

  • Datos personales objetivos.
  • Datos referidos a su hospitalización.
  • Resumen de su historia clínica.
  • Antecedentes personales y familiares.
  • Hospitalizaciones e intervenciones quirúrgicas previas.
  • Alergias conocidas.
  • Hábitos que influyan en su salud.
  • Salud actual (síntomas).

Una vez recopilados estos datos, se llevará a cabo una primera exploración física del paciente y se establecerá un plan de cuidados que vayan a ser necesarios.

Todos estos datos se sintetizan para poder obtener una idea general del estado de salud del paciente y facilitar su diagnóstico posterior.

El proceso de valoración del paciente en enfermería se realiza con pensamiento crítico, con el objetivo de garantizar la efectividad y seguridad de los cuidados.

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