El problema de la resistencia antibiótica es bastante reciente, de las últimas dos décadas, aunque ya se conocía desde la introducción del tratamiento antibiótico en la década de los 40 del siglo pasado. Actualmente se calcula que alrededor del 30% de las prescripciones son inadecuadas debido a la falta de necesidad del tratamiento antibiótico o porqué se puede reducir el espectro. Los programas de optimización de antibióticos se iniciaron en los 70 pero es en estos últimos años cuando se han implementado de forma más global. Su objetivo principal es hacer frente al problema de las resistencias que ocasiona miles de muertes en pacientes con infecciones producidas por microorganismos multiresistentes.
Desde su amplia experiencia en el desarrollo de estos programas en un hospital de alta complejidad como es el Hospital Universitario de Bellvitge, un centro de referencia a nivel internacional.
¿Cuál cree que son las ventajas e inconvenientes de disponer de estos programas en los centros hospitalarios?
Las ventajas de tener implantado un PROA en el hospital es que mejora el perfil de uso de antimicrobianos con el objetivo final de mejorar la evolución clínica de los pacientes mediante el uso eficiente de los antimicrobianos. Lo que se pretende es evitar el uso abusivo de antimicrobianos, evitando toxicidades y el desarrollo de resistencias. Es conocido que las infecciones por microorganismos multirresistentes producen un aumento de la morbi mortalidad y que un factor de riesgo relacionado con dicho incremento es el uso de antibióticos de forma inapropiada. Existe evidencia científica que indica que los PROA no solo permiten reducir el consumo de antimicrobianos sinó que pueden tener un beneficio clínico para los pacientes.
Desde mi punto de vista, no encuentro ningún inconveniente en tener implementado un PROA en el centro. Sin embargo, sí que es necesario que las intervenciones enmarcadas dentro del PROA que se lleven a cabo sean constantes. Cabe destacar, tal y como se ha demostrado en algunos estudios, que si no se llevan a cabo intervenciones consistentes a lo largo del tiempo se puede producir incrementos compensatorios de ciertas familias de antimicrobianos con efectos negativos para el desarrollo de resistencias.
¿Cuál es la situación de los PROA a nivel nacional?
A nivel nacional, en el 2014 se desarrolló el Plan Nacional frente a la Resistencia Antibiótica (PRAN) y entre sus objetivos se encuentra el desarrollo de los PROA tanto en el ámbito hospitalario como en atención primaria. A nivel autonómico, en Cataluña, desde el año pasado el Departament de Salut también incluyó la conformación de un equipo PROA y el desarrollo de intervenciones dentro de sus objetivos.
Así pues, la mayoría de los centros tienen o están planteando el desarrollo de un PROA cada uno en base a sus requerimientos y posibilidades. Se están implantando tanto a nivel hospitalario (adultos y pediátricos) como a nivel de centros sociosanitarios y de atención primaria.
¿Cuál fue el motivo para el inicio de PROA en su centro?
A través de la Comisión de infecciones y el Comité de antibióticos se realiza desde hace más de 10 años el análisis del uso de antimicrobianos, resistencias bacterianas y se han implementado en algunos casos intervenciones restrictivas (año 1995 brote de Klebsiella pneumoniae BLEE y cefalosporinas) y medidas formativas.
Nuestro centro, de manera similar a la mayor parte de hospitales europeos, ha sufrido un incremento progresivo de las tasas de resistencia antibiótica en las últimas décadas y la aparición de distintos brotes ocasionados por microorganismos multiresistentes como MRSA, Acinetobacter baumannii y Pseudomonas aeruginosa. El uso de antibióticos también se vio incrementado entre 2007 y 2015 y, en especial, en servicios de medicina intensiva y quirúrgico. En estos servicios es donde se focalizan las intervenciones del PROA de paciente hospitalizado.
¿Cuáles son las funciones específicas del PROA en su hospital?
Actualmente el programa PROA consta de distintas líneas de actuación. Por un lado, realizamos los informes periódicos sobre el uso de antimicrobianos y los informes de sensibilidad antibiótica para poder adecuar las guías de tratamiento empírico y de profilaxis antibiótica a la situación local de cada centro. Una vez que tenemos identificados puntos de mejora, realizamos intervenciones puntuales en algunos servicios. Un ejemplo es la intervención en el servicio de cirugía maxilofacial en la que se producía un alargamiento de las profilaxis quirúrgicas. En otros servicios, las intervenciones son sostenidas en el tiempo. Específicamente, en el servicio de REA se realizan rondas diarias y en el servicio de cuidados intensivos (UCI) se realizan reuniones semanales para revisar los tratamientos y consensuar desescalada y duraciones de tratamiento así como ajustes de dosis y optimización farmacocinética. En los servicios de urología y cirugía general se realizan intervenciones proactivas. En urología se revisan todos los pacientes tratados con carbapenémicos y con cualquier antibiótico más de 6 días y en el servicio de cirugía general y digestiva, se interviene en aquellos pacientes que están bajo tratamiento antibiótico más de 6 días.
En todos los casos se pretende desarrollar una intervención educativa en base a casos prácticos. Son medidas no restrictivas debido a su poca aceptación por parte del equipo responsable.
¿Qué rol juegan en estas políticas las guías clínicas? ¿Contáis con guías locales de tratamiento o profilaxis quirúrgica?
Las guías juegan un papel fundamental debido a que permiten disminuir la variabilidad en los tratamientos y mejorar el perfil de prescripción, adecuándolo a las resistencias locales del centro. Así pues, para que una guía sea útil y aplicable es indispensable que sea actualizada en base las resistencias de cada centro.
En nuestro centro tenemos guías de tratamiento empírico para las principales entidades clínicas, guías de tratamiento en las unidades de críticos y guías de profilaxis quirúrgica. A nivel de centro corporativo, donde se incluyen 8 hospitales, se están desarrollando y actualizando guías para el manejo de las principales entidades clínicas infecciosas con aplicación tanto a nivel de atención primaria como hospitalaria.
¿Tenéis resultados positivos de los PROAs implantados?
Tenemos resultados positivos en el uso de antimicrobianos en las unidades de críticos y en los servicios quirúrgicos, a pesar de la elevada complejidad de nuestro centro. En el ejemplo en concreto de las unidades de críticos, realizamos sesiones semanales multidisciplinares donde se discuten todos los casos y se realizan cortes transversales para evaluar la adecuación del tratamiento y duración de la guía de tratamiento empírico de la unidad de críticos. Esta manera de trabajar ha permitido mejorar el perfil de prescripción en términos generales. Debemos destacar que el PROA no es sinónimo de ahorro económico directo.
¿Disponéis de soporte a nivel de tecnológico, especialmente para el cálculo de indicadores, cribaje de pacientes etc…?
A nivel local, disponemos de soporte para el cálculo de datos de uso de antimicrobianos (DDDs/100 estancias) desde hace unos 10 años. En nuestro caso los datos provienen de datos de dispensación. Desde el año pasado, también disponemos de soporte tecnológico centralizado de manera corporativa para los hospitales conocidos como hospitales del ICS. La herramienta que tenemos al alcance permite disponer de los indicadores de uso de antimicrobianos a tiempo real y se calculan a partir del registro de la medicación administrada. Para el cribado de pacientes también disponemos de un soporte tecnológico que nos permite seleccionar a tiempo real los pacientes con un determinado perfil de prescripción, un determinado servicio o con una duración específica del tratamiento actual.
En base a los indicadores de cantidad de uso de antimicrobianos descritos en la literatura y a las características de tu centro y los distintos servicios y grupos poblacionales que lo conforman, ¿qué dos indicadores de cantidad seleccionarías para su seguimiento a lo largo del tiempo?
Existen muchos indicadores de uso de antimicrobianos y todos presentan ventajas e inconvenientes. Sin embargo, existen dos indicadores que están ampliamente utilizados y son: las dosis diarias definidas (DDD) normalizadas por las estancias y los “days of therapy” (DOT) también normalizados por las estancias.
Las DDDs están avaladas por la OMS y utilizan valores estandarizados de DDD para cada antibiótico. Lo ideal es que el dato de uso provenga del registro electrónico de medicación realmente administrada, aunque en la gran mayoría de centros, los datos provienen de la dispensación. Su principal ventaja es que permiten la comparación entre distintos hospitales de complejidad similar. Sus mayores inconvenientes son que no se pueden aplicar para la población pediátrica y no es representativo de uso en la población de pacientes con insuficiencia renal. Estos dos inconvenientes se ven superados con el uso del indicador DOT. El principal problema de este otro indicador es su complejidad de cálculo debido a que necesita datos desagregados de la prescripción individual de cada paciente y su cálculo no es posible si no se tiene prescripción electrónica y soporte tecnológico.
Como especialista, ¿cuál es el rol de las farmacéuticas hospitalarias en el desarrollo de estos equipos PROA?
Las funciones de las farmacéuticas hospitalarias incluyen la optimización de las dosis según criterios PK/PD y monitorización farmacocinética, colaboración en la elaboración de guías de tratamiento empírico para las diferentes entidades clínicas, protocolos de profilaxis quirúrgica, análisis de los indicadores de cantidad y calidad de uso de antimicrobianos, valoración de tratamientos antimicrobianos en la reuniones del grupo PROA con los diferentes servicios implicados, colaboración en las sesiones formativas y, sobretodo, de feedback de los resultados de determinadas intervenciones.
Como coordinadora del programa, ¿podrías valorar la situación actual de la formación en PROA?
Como he comentado, el desarrollo e implantación del PROA se encuentra dentro de los objetivos del PRAN a nivel nacional y, en nuestro caso, a nivel autonómico, el Departament de Salut también lo ha incluido como objetivo de salud. En muchos casos, este punto ha sido tratado y está en el plan de acción, pero todavía no se ha materializado al 100%.
Para la correcta planificación del PROA es necesaria un análisis de la situación de partida y detección de problemas para realizar las intervenciones necesarias y determinar si han tenido efecto. En este sentido, el Curso de Implementación de Programas de Optimización del Uso de Antimicrobianos (PROA) del IL3-UB pretende explicar y mostrar ejemplos prácticos de desarrollo del PROA. Este punto es clave debido a que las sesiones prácticas son las que hacen reflexionar sobre la aplicabilidad y factibilidad del PROA. Es importante poder disponer de ejemplos de hospitales con amplia experiencia en los PROA a distintos niveles para adaptarlo a cada entorno. Además, el análisis de posibles situaciones prácticas, que provienen de la experiencia de estos centros, permite reflexionar sobre las problemáticas que nos podemos encontrar en los PROA.
Podemos decir que la formación de los profesionales sanitarios es imprescindible para la puesta en marcha y gestión de Equipos PROA a nivel hospitalario, de atención primaria y sociosanitario.
