Los programas PROA (Programas de Optimización del Uso de Antibióticos) desempeñan un papel cada vez más relevante en el control de la infección urinaria, una de las patologías más frecuentes en el ámbito clínico. Para profundizar en su impacto, utilidad y aplicación práctica, desde el IL3-UB conversamos con Álex Smithson, experto. A lo largo de esta entrevista, analizamos los principales desafíos en el diagnóstico y tratamiento de las ITU, el papel de las pruebas microbiológicas y las estrategias que los PROA aportan para mejorar la prescripción antibiótica y frenar las resistencias.
¿Cuáles son los principales retos en el diagnóstico y manejo de la infección urinaria en la práctica clínica?
El diagnóstico y manejo de la infección del tracto urinario (ITU) presenta varios desafíos. En cuanto al diagnóstico, es importante resaltar que la ITU siempre debe ser un diagnóstico de exclusión. Esto es relativamente fácil en población joven con sintomatología urinaria específica. El diagnóstico se complica en pacientes de edad avanzada, dado que se estima que solo el 50% de los pacientes mayores de 65 años manifiestan sintomatología urinaria en presencia de una ITU.
Por tanto, siempre es necesario descartar focos infecciosos alternativos. Además, con la edad aumenta el porcentaje de población con leucocituria y/o bacteriuria. Por lo tanto, es común que en este grupo poblacional, ante la aparición de sintomatología inespecífica como la pérdida de apetito, la astenia o un cuadro confusional, en presencia de leucocituria y/o bacteriuria, la clínica se atribuya a una ITU sin haber descartado otras causas como la deshidratación, la constipación o efectos adversos de ciertos medicamentos. Por ello, es crucial en la población de edad avanzada distinguir entre una bacteriuria asintomática y una infección real.
Una vez se ha establecido que estamos ante una ITU, es necesario optimizar su manejo. Para lograrlo, es esencial, en primer lugar, determinar la localización de la ITU. Con demasiada frecuencia, se establece un diagnostico genérico de ITU, cuando el tratamiento presenta elementos distintivos según se trate de una cistitis, una pielonefritis, una prostatitis aguda o una infección asociada a una sonda urinaria.
Además, el tratamiento empírico debe ajustarse a las etiologías más frecuentes, teniendo en cuenta las tasas de resistencia que pueden variar dependiendo del lugar de adquisición de la ITU. Es crucial, una vez se disponga del resultado de los cultivos practicados, reducir el espectro del tratamiento antibiótico, evitando en la medida de lo posible el uso de antibióticos con efectos colaterales significativos como las quinolonas.
¿Por qué es fundamental el uso de pruebas microbiológicas para optimizar el tratamiento?
Salvo situaciones muy concretas, como la cistitis aguda no complicada, es esencial la realización de como mínimo un urocultivo ante toda ITU. En los casos de una ITU febril podría estar indicado además la realización de hemocultivos, si bien su rentabilidad es inferior. El diagnóstico microbiológico, en la mayor parte de los casos, nos permite la identificación del microorganismo responsable de la infección, además de guiarnos en la selección del antibiótico más adecuado mediante la información proporcionada por el antibiograma.
La realización de un urocultivo es especialmente importante en situaciones donde el riesgo de presentar una ITU por microorganismos multiresistentes es mayor, como por ejemplo en pacientes con ITUs de repetición o en infecciones urinarias adquiridas en relación a la atención sanitaria. Por otra parte, se desaconseja solicitar urocultivos de seguimiento que a menudo pueden conducir a nuevos ciclos de tratamiento antibiótico que incrementan el riesgo de seleccionar flora multiresistente y de infección por Clostridioides difficile.
¿Cómo influyen los programas PROA en la mejora del uso de antibióticos para estas infecciones?
Las ITUs representan una de las infecciones más frecuentes, tanto en atención primaria como en hospitales de agudos y en centros sociosanitarios. Por tanto, estas infecciones deben ser objetivo prioritario de los PROA. Se ha demostrado que la incorporación de las ITUs en los PROA reduce el uso inadecuado de antibióticos, mejora la selección del tratamiento antibiótico y disminuye el riesgo de infección por microorganismos resistentes.
Se pueden diseñar diferentes estrategias en los PROA aplicados a las ITUs. Una de ellas es evitar el tratamiento antibiótico de la bacteriuria asintomática, que solo se debe tratar en situaciones muy concretas como la gestación o la cirugía urológica con riesgo de sangrado. En ocasiones, esta intervención puede resultar relativamente sencilla si la persona está completamente asintomática.
Como se ha señalado previamente, la situación más habitual en la práctica clínica es la presencia de sintomatología inespecífica en personas de edad avanzada que presentan leucocituria y/o bacteriuria. En estas circunstancias, es esencial disponer de algoritmos de actuación para evitar tratamientos antibióticos innecesarios. Respecto al manejo de las ITUs, es esencial que las instituciones cuenten con guías actualizadas como parte de los PROA, en las que se incluyan antibióticos con un espectro limitado y activos frente a la mayor parte de los microorganismos causantes de ITUs, incluso de aquellos con mecanismos de resistencias, como la fosfomicina o la nitrofurantoína, evitando el sobreuso de quinolonas. Cualquiera que sea el abordaje PROA de las ITUs, es preciso implicar no solo al personal sanitario sino también al propio paciente y sus familias.
En términos de resistencias antimicrobianas, ¿qué estrategias se están implementando para un mejor control?
El consumo de antibióticos es el factor más importante relacionado con el incremento de las resistencias antimicrobianas. Es crucial tener en cuenta que el uso de los antibióticos no se restringe a la salud humana, sino que su uso es también muy habitual en el sector agrícola. Por tanto, el abordaje de las resistencias antimicrobianas, tal como señala el Plan Nacional frente a la Resistencia a los Antibióticos (PRAN), debe ser global con una visión One Health. Este enfoque ha permitido reducir el consumo antimicrobiano en nuestro país.
En España, las comunidades autónomas tienen un papel fundamental en la elaboración de estrategias PROA. En este contexto, el “programa de vigilància de les infeccions relacionades amb l’atenció sanitària a Catalunya” (programa VINCat) ha liderado la implementación de indicadores y estrategias para optimizar el consumo antimicrobiano en Cataluña, siempre con una visión “un solo PROA” que intenta interconectar los diferentes actores y potenciales prescriptores de antibióticos, incluyendo la atención primaria, la hospitalaria así como los centros sociosanitarios o de atención intermedia.
Por otra parte, es crucial la vigilancia microbiológica mediante la elaboración de mapas de resistencia y la implementación de técnicas diagnósticas rápidas.
¿Qué papel juegan los pacientes en la prevención y manejo de las infecciones urinarias?
La educación y la concienciación de la población sobre el uso racional de antibióticos son parte esencial de los PROA. Es necesario educar sobre las consecuencias que el uso inadecuado de los antibióticos comporta tanto a nivel individual como en la población, haciendo hincapié en el riesgo de incrementar las resistencias antimicrobianas, así como el impacto que puede tener en la microbiota intestinal.
Además, es crucial educar a la población para evitar la automedicación y el consumo de antibióticos sin prescripción médica, así como prevenir la reutilización de antibióticos provenientes de tratamientos previos. Es esencial que la población siga las indicaciones sobre los tratamientos prescritos, evitando prolongar el tratamiento antibiótico más allá del tiempo establecido.
En relación a la prevención de las ITUs, particularmente en mujeres con ITUs recurrentes, es importante informar sobre el efecto beneficioso de medidas no farmacológicas, como sería mantener una ingesta hídrica adecuada y evitar la retención de orina durante periodos prolongados. También resulta fundamental explicar a las familias sobre la ausencia de beneficios y los riesgos que implica el tratamiento de la bacteriuria asintomática, especialmente en población de edad avanzada y/o pacientes portadores de sonda urinaria.
¿Qué papel juegan programas de formación como el Curso PROA de IL3-UB en este ámbito?
La dedicación profesional en el ámbito de estos programas requiere de una capacitación específica, que es la que proporciona el curso PROA del IL3-UB de la mano de expertos de primer nivel.
Es importante tener en cuenta que el curso, dado que el carácter multidisciplinar de los PROA, no se ha diseñado pensando en ningún perfil profesional específico. El objetivo del curso es formar profesionales capaces de diseñar intervenciones PROA e implementar indicadores de calidad adaptados a los lugares donde se desarrolle su actividad profesional. El curso incluye aspectos teóricos como la composición de los equipos PROA, la implementación de estos programas asi como los distintos indicadores existentes que abordan la multidimensionalidad de los PROA.
Además, se llevan a cabo sesiones con expertos que abordan de forma práctica la implementación de los PROA. Por todo ello, este curso representa una excelente oportunidad para todos aquellos profesionales que deseen adquirir una formación de primer nivel en lo que respecta a los PROA.
